أرابيكا

انسداد معوي

الانسداد المعوي، ويُعرف أيضًا باسم انسداد الأمعاء (بالإنجليزية: Bowel obstruction)‏، هو انسداد وظيفي أو ميكانيكي في الأمعاء يمنع الحركة الطبيعية لمنتجات الهضم.[5][6] قد تُصاب الأمعاء الدقيقة أو الغليظة على حد سواء.[7] تشمل العلامات والأعراض الألم البطني والإقياء والانتفاخ وعدم مرور الغازات. يعد الانسداد الميكانيكي مسؤولًا عن 5 إلى 15% من حالات الألم البطني الشديد ذي البدء المفاجئ والذي يتطلب الدخول إلى المشفى.

انسداد معوي
Upright تصوير بالأشعة السينية للبطن demonstrating a small bowel obstruction. Note multiple air fluid levels.
Upright تصوير بالأشعة السينية للبطن demonstrating a small bowel obstruction. Note multiple air fluid levels.
Upright تصوير بالأشعة السينية للبطن demonstrating a small bowel obstruction. Note multiple air fluid levels.
تسميات أخرى Intestinal obstruction
معلومات عامة
الاختصاص جراحة عامة
الأسباب
الأسباب التصاق، فتقs, انفتال، انتباذ بطاني رحمي، داء الأمعاء الالتهابي، التهاب الزائدة الدودية، ورمs, التهاب الردب، التهاب القولون الإقفاري، سل، انغلاف معوي[1][2]
المظهر السريري
الأعراض ألم بطني، تقيؤ، الانتفاخ, not passing gas[1]
المضاعفات إنتان, bowel نقص التروية، ثقب معدي معوي[1]
الإدارة
التشخيص تصوير تشخيصي طبي[1]
العلاج معالجة تحفظية، جراحة[2]
الوبائيات
انتشار المرض 3.2 million (2015)[3]
الوفيات 264,000 (2015)[4]
تعديل مصدري - تعديل  طالع توثيق القالب

تشمل أسباب الانسداد المعوي الالتصاقات والفتوق والانفتال والانتباذ البطاني الرحمي وداء الأمعاء الالتهابي والتهاب الزائدة الدودية والأورام والتهاب الردب وإقفار الأمعاء والسل والانغلاف المعوي.[2][7] تحدث انسدادات الأمعاء الدقيقة بصورة أكثر شيوعًا بسبب الالتصاقات والفتوق في حين تنتج انسدادات الأمعاء الغليظة عن الأورام والانفتال.[2][7] قد يوضع التشخيص بناءً على التصوير بالأشعة السينية، ولكن يعتبر التصوير المقطعي المحوسب أكثر دقة.[7] قد يساعد التصوير بالرنين المغناطيسي والموجات فوق الصوتية في التشخيص لدى الأطفال أو النساء الحوامل.[7]

يمكن علاج الحالة بطريقة محافظة أو عبر الجراحة.[2] تُعطى السوائل الوريدية عادةً، ويوضع أنبوب يمر من الأنف إلى المعدة لتخفيف الضغط عن الأمعاء وتُعطى مسكنات الألم للمريض.[2] تقدم المضادات الحيوية للمريض أغلب الأحيان.[2] يتطلب نحو 25% من حالات انسداد الأمعاء الدقيقة إجراء الجراحة.[8] قد تشمل المضاعفات الإنتان وإقفار الأمعاء وانثقابها.[7]

حدثت 3.2 مليون حالة انسداد معوي في عام 2015 وأدت إلى وقوع 264,000 حالة وفاة.[9][10] يُصاب الجنسان بالتساوي وقد يظهر المرض في أي عمر.[8] سُجل حدوث انسداد معوي عبر التاريخ في بردية إبيرس عام 1550 قبل الميلاد من قبل أبقراط.[11]

العلامات والأعراض

بناء على درجة الانسداد، قد يتظاهر الانسداد المعوي بألم بطني وتوذم البطن وتمدده والإمساك. قد يختلط الانسداد المعوي بالتجفاف واضطرابات الشوارد بسبب الإقياء والتثبيط التنفسي الناتج عن ضغط البطن المتمدد على الحجاب الحاجز، أو بسبب شفط مفرزات الإقياء، أو إقفار الأمعاء أو الانثقاب الناتج عن التمدد أو ضغط جسم غريب.[12]

في انسداد الأمعاء الدقيقة، يميل الألم إلى أن يكون ماغصًا بطبيعته (تقلصات متقطعة)، مع تشنجات تستمر لعدة دقائق. يميل الألم إلى أن يكون مركزيًا ويتوضع في منتصف البطن. قد يحدث الإقياء قبل الإمساك.[12]

في انسداد الأمعاء الغليظة، يشعر المريض بالألم في القسم السفلي من البطن وتدوم التشنجات لفترة أطول. يحدث الإمساك في زمن أبكر ويكون أقل بروزًا. قد يتظاهر الانسداد الداني في الأمعاء الغليظة بنفس أعراض انسداد الأمعاء الدقيقة.[12]

الأسباب

انسداد الأمعاء الدقيقة

تشمل أسباب انسداد الأمعاء الدقيقة التالي:[2]

  • يجرى الالتصاقات الناتجة عن جراحات سابقة على البطن (السبب الأكثر شيوعًا).
  • يجرى القطبة الشائكة.[13]
  • يجرى الانسداد المعوي الزائف.
  • يُجرىالأمعاء التي تحوي فتوق.
  • يُجرىداء كرون الذي يسبب التصاقات أو تضيقات التهابية.
  • يُجرىالأورام الحميدة والخبيثة.
  • يجرى الانغلاف المعوي.
  • يجرى الانفتال.
  • يجرى متلازمة الشريان المساريقي العلوي، ويضغط فيها الشريان المساريقي العلوي والأبهر البطني على الإثني عشر.
  • يجرى التضيقات الإقفارية.
  • يجرى الأجسام الغريبة (مثل الحصاة الصفراوية في تغلف الأمعاء الصفراوي، والأشياء المبتلعة مثل الألعاب المائية القابلة للتمدد).
  • يجرى الرتق المعوي.

بعد الجراحة البطنية، يقدر احتمال حدوث انسداد أمعاء دقيقة لأي سبب بنسبة 9%. لدى المرضى المصابين بانسداد واضح السبب، تعد الالتصاقات السبب الوحيد الأكثر شيوعًا (أكثر من نصف الحالات).[14]

انسداد الأمعاء الغليظة

تشمل أسباب انسداد الأمعاء الغليظة التالي:[15]

  • يجرى الأورام والسرطان.
  • يجرى التهاب الردب والرُداب.
  • يجرى الفتوق.
  • يُجرىداء الأمعاء الالتهابي.
  • يجرى الانفتال القولوني (السيني والأعور والمعترض).
  • يجرى الالتصاقات.
  • يجرى الإمساك.
  • يجرى انحشار البراز.
  • يجرى الورم البرازي.
  • يجرى الرتق المعوي.
  • يجرى الانسداد المعوي الزائف.
  • يجرى الانتباذ البطاني الرحمي.
  • يجرى انسداد محرض بالمخدرات (خاصة بالجرعات الكبيرة التي تُعطى لمرضى السرطان أو مرضى الرعاية التلطيفية).

انسداد المخرج

يعد انسداد المخرج نوعًا فرعيًا من انسداد الأمعاء الغليظة ويشير إلى الأمراض التي تؤثر على المنطقة الشرجية وتعيق التغوط، خاصة أمراض أرضية الحوض والمعصرة الشرجية. يمكن تقسيم انسداد المخرج في أربع مجموعات:[16]

  • انسداد المخرج الوظيفي.
    • التثبيط غير الكافي للمعصرة الشرجية الداخلية.
      • داء هيرشسبرونغ صغير القطعة.
      • داء شاغاز.
      • اعتلال عضلة المعصرة الداخلية الوراثي.
    • الإرخاء غير الكافي لعضلات أرضية الحوض المخططة.
      • عسر التآزر (خلل تآزر أرضية الحوض).
      • التصلب المتعدد.
      • آفات النخاع الشوكي.
    • انسداد المخرج الميكانيكي.
      • الانغلاف الداخلي.
      • القيلة المعوية.
    • تبدد القوة الموجهة.
      • فتق المستقيم.
      • هبوط العجان.
      • تدلي المستقيم.
    • تعطل حساسية المستقيم.
      • توسع المستقيم.
      • انخفاض حساسية المستقيم.

التشخيص

تشمل أدوات التشخيص الرئيسية تحاليل الدم وتصوير البطن بالأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب والموجات فوق الصوتية. عند العثور على كتلة، يمكن أن تحدد الخزعة طبيعتها.

تشمل العلامات الشعاعية لانسداد الأمعاء تمدد الأمعاء ووجود عدة سويات سائلة غازية (أكثر من ستة) على صور البطن الشعاعية بوضعيتي الوقوف والاستلقاء. قد تكون الموجات فوق الصوتية مفيدة في التشخيص بقدر التصوير المقطعي المحوسب.[17]

يمكن استخدام الحقنة الشرجية الظليلة أو فحص الأمعاء الدقيقة أو التصوير المقطعي المحوسب لتحديد مستوى الانسداد وما إذا كان تامًا أم جزئيًا، وللمساعدة في تحديد سبب الانسداد. بناءً على مظهر المادة الظليلة القابلة للذوبان في الماء في الأعور في صورة البطن خلال 24 ساعة بعد تناول المادة عبر الفم، يمكن التنبؤ بوجود انسداد أمعاء دقيقة ناجم عن التصاق بحساسية تصل إلى 97% ونوعية تصل إلى 96%.[18]

تشمل الخيارات التشخيصية الأخرى تنظير القولون وفحص الأمعاء الدقيقة بالكاميرا المبتلعة أو التنظير الداخلي بالدفع وتنظير البطن.

التشخيص التفريقي

يشمل التشخيص التفريقي لانسداد الأمعاء التالي:

  • التغلف المعوي.
  • الانسداد المعوي الزائف أو متلازمة أوغيلفي.
  • الإنتان داخل البطن.
  • ذات الرئة أو الأمراض الجهازية الأخرى.[19]

العلاج

قد تشفى بعض أسباب الانسداد المعوي عفويًا، ويتطلب بعضها الآخر علاجًا جراحيًا.[20] يعد التدخل الجراحي وعلاج الآفة المسببة لدى البالغين أمرًا ضروريًا في كثير من الأحيان.[21] في انسدادات الأمعاء الغليظة الخبيثة، قد تُستخدم دعامة معدنية متوسعة ذاتيًا توضع عبر التنظير لتخفيف الانسداد مؤقتًا قبل الخضوع للجراحة[22] أو بمثابة علاج تلطيفي.[23] يُشخص نوع الانسداد المعوي عادةً عبر التصوير الشعاعي البسيط للبطن أو دراسات التباين اللمعي أو التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالموجات فوق الصوتية قبل تحديد النوع الأفضل من العلاج.[24]

لابد من إجراء مزيد من البحث لمعرفة ما إذا كانت التغذية الوريدية مفيدة لدى الأشخاص المصابين بانسداد أمعاء غير قابل للجراحة ناجم عن السرطان المتقدم.[25]

انسداد الأمعاء الدقيقة

في تدبير انسداد الأمعاء الدقيقة، يتواجد قول جراحي شائع وهو: «لا تدع الشمس تشرق أو تغرب على انسداد الأمعاء الدقيقة»[26] لأن حوالي 5.5% من حالات انسداد الأمعاء الدقيقة تودي بالحياة في النهاية إذا تأخر العلاج. تسمح تطورات التصوير الشعاعي لانسدادات الأمعاء الدقيقة بالتمييز الواضح بين الانسدادات البسيطة، التي يمكن علاجها علاجًا محافظًا، والانسدادات التي تمثل حالات طوارئ جراحية (مثل الانفتال والانسداد مغلق الحلقة وإقفار الأمعاء والفتق المختنق وما إلى ذلك).[5]

قد يُدخل أنبوب مرن صغير (أنبوب أنفي معدي) عبر الأنف إلى المعدة للمساعدة في تخفيف الضغط عن الأمعاء المتوسعة. يعد الأنبوب غير مريح ولكنه يخفف من تقلصات البطن والانتفاخ والإقياء. يُستخدم العلاج عبر الوريد ويُراقب الصادر البولي عبر وضع قثطرة في المثانة.[27]

يُعالج معظم المصابين بانسداد الأمعاء الدقيقة في البداية علاجًا محافظًا إذ تنفتح الأمعاء عفويًا في كثير من الحالات. ترتخي بعض الالتصاقات ويزول الانسداد. يُفحص المريض عدة مرات في اليوم، ويُجرى التصوير بالأشعة السينية للتأكد من أن وضع المريض أو المريضة لا يتفاقم سريريًا.[28]

يتضمن العلاج المحافظ إدخال أنبوب أنفي معدي، وتصحيح التجفاف واضطرابات الشوارد. قد تُستخدم مسكنات الألم الأفيونية لدى المرضى الذين يعانون من آلام شديدة. يمكن إعطاء مضادات الإقياء عند حدوث إقياءات لدى المريض. تزول انسدادات الالتصاق دون جراحة أغلب الأحيان. إذا كان الانسداد تامًا، يُستطب إجراء الجراحة عادةً.

يتحسن معظم المرضى عند تلقي الرعاية المحافظة خلال 2-5 أيام. حين ينتج الانسداد عن السرطان، تعد الجراحة العلاج الوحيد. يبقى المرضى الذين خضعوا لعملية اقتطاع الأمعاء أو فك الالتصاقات لعدة أيام أخرى في المشفى عادةً حتى يستردوا قدرتهم على تناول الطعام والمشي.[29]

تُعالج انسدادات الأمعاء الدقيقة الناتجة عن داء كرون والسرطان البريتواني المنتشر والتهاب البريتوان المصلب والاعتلال المعوي الشعاعي وانسداد الأمعاء عقب الولادة علاجًا محافظًا في العادة أي أنها لا تتطلب إجراء جراحة.

معرض صور

مراجع

  1. ^ أ ب ت ث Gore، RM؛ Silvers، RI؛ Thakrar، KH؛ Wenzke، DR؛ Mehta، UK؛ Newmark، GM؛ Berlin، JW (نوفمبر 2015). "Bowel Obstruction". Radiologic clinics of North America. ج. 53 ع. 6: 1225–40. DOI:10.1016/j.rcl.2015.06.008. PMID:26526435.
  2. ^ أ ب ت ث ج ح خ د Fitzgerald، J. Edward F. (2010). Small Bowel Obstruction. Oxford: Wiley-Blackwell. ص. 74–79. DOI:10.1002/9781444315172.ch14. ISBN:9781405170253. مؤرشف من الأصل في سبتمبر 8, 2017.
  3. ^ GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence، Collaborators. (8 أكتوبر 2016). "Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015". Lancet. ج. 388 ع. 10053: 1545–1602. DOI:10.1016/S0140-6736(16)31678-6. PMC:5055577. PMID:27733282. {{استشهاد بدورية محكمة}}: |الأول1= باسم عام (مساعدة)
  4. ^ GBD 2015 Mortality and Causes of Death، Collaborators. (8 أكتوبر 2016). "Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015". Lancet. ج. 388 ع. 10053: 1459–1544. DOI:10.1016/s0140-6736(16)31012-1. PMC:5388903. PMID:27733281. {{استشهاد بدورية محكمة}}: |الأول1= باسم عام (مساعدة)
  5. ^ أ ب Fitzgerald JE (2010). "Small Bowel Obstruction". Emergency Surgery. Oxford: Wiley-Blackwell. ص. 74–79. DOI:10.1002/9781444315172.ch14. ISBN:9781405170253. مؤرشف من الأصل في سبتمبر 8, 2017.
  6. ^ Adams JG (2012). Emergency Medicine: Clinical Essentials (Expert Consult -- Online) (بEnglish). Elsevier Health Sciences. p. 331. ISBN:978-1455733941. Archived from the original on سبتمبر 8, 2017.
  7. ^ أ ب ت ث ج ح Gore RM، Silvers RI، Thakrar KH، Wenzke DR، Mehta UK، Newmark GM، Berlin JW (نوفمبر 2015). "Bowel Obstruction". Radiologic Clinics of North America. ج. 53 ع. 6: 1225–40. DOI:10.1016/j.rcl.2015.06.008. PMID:26526435.
  8. ^ أ ب Ferri FF (2014). Ferri's Clinical Advisor 2015: 5 Books in 1 (بEnglish). Elsevier Health Sciences. p. 1093. ISBN:9780323084307. Archived from the original on سبتمبر 8, 2017.
  9. ^ Vos، Theo؛ Allen، Christine؛ Arora، Megha؛ Barber، Ryan M.؛ Bhutta، Zulfiqar A.؛ Brown، Alexandria؛ Carter، Austin؛ Casey، Daniel C.؛ Charlson، Fiona J.؛ Chen، Alan Z.؛ Coggeshall، Megan؛ Cornaby، Leslie؛ Dandona، Lalit؛ Dicker، Daniel J.؛ Dilegge، Tina؛ Erskine، Holly E.؛ Ferrari، Alize J.؛ Fitzmaurice، Christina؛ Fleming، Tom؛ Forouzanfar، Mohammad H.؛ Fullman، Nancy؛ Gething، Peter W.؛ Goldberg، Ellen M.؛ Graetz، Nicholas؛ Haagsma، Juanita A.؛ Hay، Simon I.؛ Johnson، Catherine O.؛ Kassebaum، Nicholas J.؛ Kawashima، Toana؛ وآخرون (أكتوبر 2016). "Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015". Lancet. ج. 388 ع. 10053: 1545–1602. DOI:10.1016/S0140-6736(16)31678-6. PMC:5055577. PMID:27733282.
  10. ^ Wang، Haidong؛ Naghavi، Mohsen؛ Allen، Christine؛ Barber، Ryan M.؛ Bhutta، Zulfiqar A.؛ Carter، Austin؛ Casey، Daniel C.؛ Charlson، Fiona J.؛ Chen، Alan Zian؛ Coates، Matthew M.؛ Coggeshall، Megan؛ Dandona، Lalit؛ Dicker، Daniel J.؛ Erskine، Holly E.؛ Ferrari، Alize J.؛ Fitzmaurice، Christina؛ Foreman، Kyle؛ Forouzanfar، Mohammad H.؛ Fraser، Maya S.؛ Fullman، Nancy؛ Gething، Peter W.؛ Goldberg، Ellen M.؛ Graetz، Nicholas؛ Haagsma، Juanita A.؛ Hay، Simon I.؛ Huynh، Chantal؛ Johnson، Catherine O.؛ Kassebaum، Nicholas J.؛ Kinfu، Yohannes؛ وآخرون (أكتوبر 2016). "Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015". Lancet. ج. 388 ع. 10053: 1459–1544. DOI:10.1016/s0140-6736(16)31012-1. PMC:5388903. PMID:27733281.
  11. ^ Yeo CJ, McFadden DW, Pemberton JH, Peters JH, Matthews JB (2012). Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract (بEnglish). Elsevier Health Sciences. p. 1851. ISBN:978-1455738076. Archived from the original on سبتمبر 8, 2017.
  12. ^ أ ب ت "Large Bowel Obstruction". The Lecturio Medical Concept Library. مؤرشف من الأصل في 2021-07-11. اطلع عليه بتاريخ 2021-07-10.
  13. ^ Segura-Sampedro JJ، Ashrafian H، Navarro-Sánchez A، Jenkins JT، Morales-Conde S، Martínez-Isla A (نوفمبر 2015). "Small bowel obstruction due to laparoscopic barbed sutures: an unknown complication?". Revista Espanola de Enfermedades Digestivas. ج. 107 ع. 11: 677–80. DOI:10.17235/reed.2015.3863/2015. PMID:26541657. مؤرشف من الأصل في 2008-09-18.
  14. ^ ten Broek RP، Issa Y، van Santbrink EJ، Bouvy ND، Kruitwagen RF، Jeekel J، وآخرون (أكتوبر 2013). "Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and met-analysis". BMJ. ج. 347 ع. oct03 1: f5588. DOI:10.1136/bmj.f5588. PMC:3789584. PMID:24092941.
  15. ^ "Intestinal obstruction and Ileus". MedlinePlus. مؤرشف من الأصل في 2021-10-20. اطلع عليه بتاريخ 2021-07-10.
  16. ^ Zbar AP، Wexner SD (2010). Coloproctology. New York: Springer. ص. 140. ISBN:978-1-84882-755-4.
  17. ^ Gottlieb M، Peksa GD، Pandurangadu AV، Nakitende D، Takhar S، Seethala RR (فبراير 2018). "Utilization of ultrasound for the evaluation of small bowel obstruction: A systematic review and meta-analysis". The American Journal of Emergency Medicine. ج. 36 ع. 2: 234–242. DOI:10.1016/j.ajem.2017.07.085. PMID:28797559. S2CID:24769945.
  18. ^ Abbas S، Bissett IP، Parry BR (يوليو 2007). "Oral water soluble contrast for the management of adhesive small bowel obstruction". The Cochrane Database of Systematic Reviews ع. 3: CD004651. DOI:10.1002/14651858.CD004651.pub3. PMC:6465054. PMID:17636770.
  19. ^ "Small Bowel Obstruction". The Lecturio Medical Concept Library. مؤرشف من الأصل في 2021-07-11. اطلع عليه بتاريخ 2021-07-10.
  20. ^ Ludmir J، Samuels P، Armson BA، Torosian MH (ديسمبر 1989). "Spontaneous small bowel obstruction associated with a spontaneous triplet gestation. A case report". The Journal of Reproductive Medicine. ج. 34 ع. 12: 985–7. PMID:2621741.
  21. ^ "Abdominal Adhesions and Bowel Obstruction". University of California San Francisco. مؤرشف من الأصل في أغسطس 2, 2013. اطلع عليه بتاريخ أغسطس 11, 2013.
  22. ^ Young CJ، Suen MK، Young J، Solomon MJ (أكتوبر 2011). "Stenting large bowel obstruction avoids a stoma: consecutive series of 100 patients". Colorectal Disease. ج. 13 ع. 10: 1138–41. DOI:10.1111/j.1463-1318.2010.02432.x. PMID:20874797. S2CID:12724976.
  23. ^ Mosler P، Mergener KD، Brandabur JJ، Schembre DB، Kozarek RA (فبراير 2005). "Palliation of gastric outlet obstruction and proximal small bowel obstruction with self-expandable metal stents: a single center series". Journal of Clinical Gastroenterology. ج. 39 ع. 2: 124–8. PMID:15681907.
  24. ^ Holzheimer، Rene G. (2001). Surgical Treatment. NCBI Bookshelf. ISBN:3-88603-714-2. مؤرشف من الأصل في أغسطس 27, 2011.
  25. ^ Sowerbutts AM، Lal S، Sremanakova J، Clamp A، Todd C، Jayson GC، وآخرون (أغسطس 2018). "Home parenteral nutrition for people with inoperable malignant bowel obstruction". The Cochrane Database of Systematic Reviews. ج. 8: CD012812. DOI:10.1002/14651858.cd012812.pub2. PMC:6513201. PMID:30095168.
  26. ^ Maglinte DD، Kelvin FM، Rowe MG، Bender GN، Rouch DM (يناير 2001). "Small-bowel obstruction: optimizing radiologic investigation and nonsurgical management". Radiology. ج. 218 ع. 1: 39–46. DOI:10.1148/radiology.218.1.r01ja5439. PMID:11152777. مؤرشف من الأصل في أبريل 18, 2008. اطلع عليه بتاريخ يونيو 6, 2008.
  27. ^ Small Bowel Obstruction overview نسخة محفوظة February 12, 2010, على موقع واي باك مشين.. Retrieved February 19, 2010.
  28. ^ Small Bowel Obstruction: Treating Bowel Adhesions Non-Surgically نسخة محفوظة February 27, 2010, على موقع واي باك مشين.. Clear Passage treatment center online portal Retrieved February 19, 2010
  29. ^ Small Bowel Obstruction نسخة محفوظة July 5, 2010, على موقع واي باك مشين. The Eastern Association for the Surgery of Trauma. February 19, 2010
مجلوبة من «https://3rabica.org/index.php?title=انسداد_معوي&oldid=2402983»