تضامنًا مع حق الشعب الفلسطيني |
تحليل الحوادث
![](https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/bb/325_E58_after_car_crash_2017-10_jeh.jpg/300px-325_E58_after_car_crash_2017-10_jeh.jpg)
تحليل الحوادث تحليل الحوادث تحليل الحوادث هي عملية يتم إجراؤها لتحديد سبب أو أسباب وقوع حادث (يمكن أن يؤدي إلى نتائج فردية أو متعددة) وذلك لمنع وقوع المزيد من الحوادث من نفس النوع. يمكن أن يتكون تحليل الحوادث من نماذج وأساليب تزود متخصصي السلامة بوسائل لفهم سبب وقوع الحوادث. ومع ذلك، فإن اختيار أسلوب التحليل ليس عملية بسيطة. تتوفر مجموعة واسعة من الأساليب؛ يقدم كل منها فوائد وعيوب نظرية وعملية مختلفة. و يمكن إجراء هذه التحليلات من قبل مجموعة من الخبراء، بما في ذلك علماء الطب الشرعي أو مهندسي الطب الشرعي أو مستشاري الصحة والسلامة.[1] و يفضل أخصائيو الصحة والسلامة وسلامة المرضى استخدام مصطلح "واقعة" بدلا من مصطلح "حادث".
وتعني طبيعته الاستعادية للأحداث أن تحليل الحوادث هو في المقام الأول ممارسة للتفسير الموجه. يتم إجراؤها باستخدام النظريات أو الأساليب التي يتعين على المحلل تسليمها ، والتي توجه الطريقة التي يتم بها تسليط الضوء على أحداث أو جوانب أو ميزات ظواهر الحوادث وشرحها. علاوة على ذلك، يتعرض الأفراد المشاركون في التحقيق في الحوادث لعوامل مختلفة، على سبيل المثال قيود الميزانية والوقت، والتي يمكن أن تؤثر على اختيارهم واستخدامهم لأداة التحليل.
خطوات تحليل الحوادث
هناك أربع خطوات للقيام بتحليل الحوادث[7]
- جمع الحقائق: بعد وقوع حادث، تبدأ عملية معالجة الأدلة الجنائية لجمع كل الحقائق التي يحتمل أن تكون ذات صلة والتي قد تساهم في فهم الحادث
- تحليل الحقائق: بعد اكتمال معالجة الادلة الجنائية أو على الأقل الوصول إلى بعض النتائج ، يتم تجميع الحقائق معًا لإعطاء «الصورة الكاملة». يتم إعادة بناء تاريخ الحادث والتحقق من الاتساق والمعقولية
- وضع الاستنتاج: إذا كان تاريخ الحادث غنيًا بالمعلومات بشكل كافٍ ، فيمكن استخلاص استنتاجات حول السببية والعوامل المساهمة
- وضع التدابير المضادة: في بعض الحالات ، يتم وضع تدابير أو توصيات مضادة لمنع المزيد من الحوادث من نفس النوع. يمكن أن تساعد خطوة التحليل أيضًا في الإشارة إلى عوامل الخطر المحتملة الأخرى التي يمكن تخفيفها خلال هذه الخطوة. يمكن أن تكون هذه التدابير المضادة أشياء مثل تنفيذ الضوابط باتباع التسلسل الهرمي للضوابط.
أساليب التحليل
هناك نماذج عديدة من طرق تحليل الحوادث. يمكن تقسيمها إلى هذه الفئات الثلاث:
- التحليل السببي (تحليل السبب الجذري) هو نهج منظم لتحديد الأسباب الجذرية للمشاكل، ويركز على منع حدوث المشكلات الأساسية وحلها بدلاً من علاج أعراضها. ويستخدم المبادئ والتقنيات والمنهجيات لتحديد الأسباب الجذرية للحدث. يمكن لـ RCA تحديد الأنظمة أو العمليات التي فشلت أو تسببت في المشكلة لأول مرة.[8]
- التحليل المنهجي ويعتمد على استخدام نظام أو نموذج موحد لتطوير الاستنتاجات. يميل هذا إلى أن يكون جهدًا صارمًا يقوم به خبير. لا تترك هذه الطريقة مجالًا كبيرًا للشك ويمكن أن تكون مفيدة من خلال ضمان عدم وجود تحيز الخبراء.[8]
- تحليل الخبراء يعتمد على معارف وخبرة الخبراء الميدانيين. ويفتقر هذا الشكل من التحليل عادة إلى أسلوب منهجي صارم (رسمي/شبه رسمي). ويؤثر ذلك عادة على تزوير التحليلات وموضوعيتها. ويكتسي هذا الأمر أهمية عندما يتنازع الخبراء بشدة على الاستنتاجات.[9]
- التحليل التنظيمي يعتمد على النظريات النظامية لمنظمة. معظم النظريات قدرت أنه إذا ظل سلوك النظام داخل حدود المنظمة المثالية فلا يمكن أن تقع أي حوادث. ويمكن تزوير التحليل التنظيمي والتحقق من موضوعية نتائج التحليلات. واختيار نظرية تنظيمية لتحليل الحوادث ينبع من الافتراض بأن النظام الذي سيجري تحليله يتفق مع تلك النظرية.
نماذج تحليل الحوادث
توفر نماذج تحليل الحوادث للمهنيين في مجال السلامة وسيلة لفهم سبب وقوع الحوادث.[10]
بعض هذه النماذج الشائعة مشابهة لنماذج تحليل المخاطر. عند استخدامها لتحليل الحوادث فإنها تعمل في الاتجاه المعاكس. بدلاً من محاولة تحديد المشاكل المحتملة و سبل التخفيف من تلك المشاكل، يتم استخدام النماذج للعثور على سبب الحادث الذي وقع بالفعل. تتضمن بعض الأنواع الشائعة من هذه النماذج:[8]
• Five Why's model يستخدم هذا النموذج فكرة تقسيم الحادث إلى التفاصيل الدقيقة. التساؤل عن سبب حدوث شيء ما، وما الذي حدث والذي أدى إلى حدوث ذلك. يتم استخدامه لتحديد الأسباب الدقيقة ويمكن أن يمتد إلى ما هو أبعد من "خمسة" أسباب بسيطة.
•Ishikawa (fishbone) diagram يأخذ في الاعتبار الأسباب البيئية والبشرية والمنهجية والمعدات التي يمكن أن تؤدي إلى حدوث مشكلة. باستخدام هذا النموذج، يمكن لمحلل الحوادث العمل بشكل عكسي من المشكلة للعثور على الأسباب المحتملة والتخفيف منها. أو هو نموذج يستخدم لتحديد المشاكل في النظام. فهو يوضح كيفية ربط الأسباب والتأثيرات ويساعد في تحليل الأخطاء التي تحدث في الأنظمة والعمليات والمنتجات.
•Fault Tree Analysis (FTA) يستخدم تحليل السبب والنتيجة من النوع الشجري "نعم/لا" لتحديد الأسباب المحتملة للفشل. وفي تحليل الحوادث يمكن استخدامه لتحديد العوامل الرئيسية بعد وقوع الحادث. يعمل هذا النموذج كمخطط انسيابي للمساعدة في إظهار جميع العمليات والأنظمة التي ربما أثرت على نتيجة الحادث.
•Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) يستخدم هذا النموذج قيمة كمية لتمثيل المقاييس النوعية مثل الاحتمالية والشدة. تصنف هذه القيم من 1 إلى 5 حيث يكون 1 هو الأقل احتمالًا أو الأقل خطورة و5 هو الأكثر احتمالًا أو خطورة. يتم بعد ذلك وضع قيم الاحتمالية والشدة في ماهو معروف ب risk matrix لتحديد المخاطر الإجمالية. يمكن أن يكون هذا مفيدًا في تحليل الحادث من خلال المساعدة في تحديد عوامل الخطر الأخرى التي يمكن أن تحدث بمجرد وقوع الحادث.
استخدام الصور لايستخرج الأدلة
أنظر أيضا: التصوير الجنائي
وحالما يتم جمع جميع البيانات المتاحة من قبل محققي مسرح الحادث وضابط شرطة، يمكن استخدام مطابقة الكاميرات أو المسح التصويري أو التصحيح لتحديد المكان الدقيق للأدلة المادية التي تظهر في صور موقع الحادث.
- مطابقة الكاميرا: تستخدم مطابقة الكاميرا صور مشهد الحادث التي تعرض زوايا مختلفة من الأدلة. وتستخدم هذه التقنية برمجيات CAD لإنشاء نموذج ثلاثي الأبعاد لموقع الحادث وسطح الطريق. وبعد ذلك يتم استيراد جميع بيانات المسح والصور في مجموعة برامج ثلاثية الأبعاد مثل استوديو ماكس ثلاثي الأبعاد. ويمكن بعد ذلك وضع كاميرا افتراضية بالنسبة لسطح الطريق ثلاثي الأبعاد. وبعد ذلك يتم رسم خريطة للأدلة الجسدية من الصور على الطريق الثلاثي الأبعاد لإنشاء رسم لحوادث ثلاثية الأبعاد.
- المسح التصويري ويُستخدم المسح التصويري لتحديد الهندسة الثلاثية الأبعاد لجسم ما على مسرح الحادث من الصورتين ثنائية الأبعاد الأصليتين. ويمكن استخدام الصور لانتزاع الأدلة التي قد تفقد بعد تخليص من موقع الحادث. يتم استيراد الصور من وجهات نظر متعددة إلى برنامج مثل PhotoModeler. وعندئذ يمكن لمهندس الطب الشرعي أن يختار النقاط المشتركة بين كل صورة. وسيحسب البرنامج موقع كل نقطة في نظام إحداثيات ثلاثي الأبعاد.[11]
- التصحيح يُستخدم التصحيح الفوتوغرافي أيضًا لتحليل الأدلة التي ربما لم يتم قياسها في مكان الحادث. تصحيح البعدين يحوّل صورة فوتوغرافية واحدة إلى رؤية من الأعلى إلى الأسفل.. يمكن استخدام برامج مثل PC-Rect لتصحيح الصورة الرقمية.[12]
انظر أيضًا
- هندسة السلامة - نظام هندسي يضمن أن الأنظمة الهندسية توفر مستويات مقبولة من السلامة.
- حادث النظام – تفاعل غير متوقع لحالات فشل متعددة في نظام معقد.
- العوامل البشرية وبيئة العمل – تصميم الأنظمة التي تناسب مستخدميها.
- الموثوقية البشرية - عامل في السلامة وبيئة العمل ومرونة النظام.
- خطأ طيار – قرار أو تصرف أو تقاعس من جانب طيار الطائرة.
- حادث – حدث غير متوقع، غالبًا ما يكون له نتيجة سلبية.
- سلسلة الأحداث (تحليل الحوادث) – سلسلة من العوامل المساهمة التي تؤدي إلى نتيجة غير مرغوب فيها.
- تصحيح الأخطاء – عملية البحث عن العيوب أو المشكلات وحلها داخل برنامج الكمبيوتر.
- هندسة الطب الشرعي – التحقيق في حالات الفشل المرتبطة بالتدخل القانوني.
- علم الطب الشرعي – تطبيق العلم على القوانين الجنائية والمدنية.
- تحليل AcciMap – تقنية قائمة على الأنظمة لتحليل الحوادث.
- Swiss cheese model – النموذج المستخدم في تحليل المخاطر.
مراجع
- ^ Faith, Nicholas (1997). Black Box: Why Air Safety Is No Accident. Zenith Imprint. p. 6. ISBN 0-7603-0400-9.
- ^ "A BREAKDOWN OF THE INCIDENT INVESTIGATION PROCESS" (بEnglish). Archived from the original on 2023-03-30. Retrieved 2023-11-28.
- ^ Grayson، G. B.؛ Hakkert، A. S. (1987). "ACCIDENT ANALYSIS AND CONFLICT BEHAVIOUR. ROAD USERS AND TRAFFIC SAFETY". Publication of: VAN GORCUM & COMP BV. مؤرشف من الأصل في 2021/11/17.
{{استشهاد بدورية محكمة}}
: تحقق من التاريخ في:|تاريخ أرشيف=
(مساعدة) - ^ "Introduction to effective, Incident/Accident Analysis" (PDF). oshatrain.org. مؤرشف من الأصل (PDF) في 2016-09-09.
- ^ Underwood، Peter (May 2013). "Accident Analysis Models and Methods: Guidance for Safety Professionals". researchgate.net. مؤرشف من الأصل في 2021/11/17.
{{استشهاد ويب}}
: تحقق من التاريخ في:|تاريخ أرشيف=
(مساعدة) - ^ "Safety and Health Topics: Accident Investigation". web.archive.org. 17 مايو 2007. مؤرشف من الأصل في 2007-05-17.
- ^ https://www.osha.gov/sites/default/files/2018-12/fy11_sh-22246-11_IncidentInvestigationGuide.pdf نسخة محفوظة 2022-11-19 على موقع واي باك مشين.
- ^ أ ب ت "Incident analysis methods". مؤرشف من الأصل في 2023-03-24. اطلع عليه بتاريخ 2023-11-28.
- ^ "What is Expert Analysis? / Adding Context to Metrics / Help & Documentation". مؤرشف من الأصل في 2023-03-23. اطلع عليه بتاريخ 2023-11-28.
- ^ Taylor, G.A.; Easter, K.M.; Hegney, R.P. (2004). Enhancing Occupational Safety and Health. Elsevier. pp. 241–245. ISBN 0750661976.
- ^ "Forensic Analysis - Photography / Collision Research". مؤرشف من الأصل في 2023-03-20. اطلع عليه بتاريخ 2023-11-28.
- ^ "Photogrammetry Reconstruction White Paper / Veritech Consulting" (بEnglish). Archived from the original on 2023-11-16. Retrieved 2023-11-28.